АКТ

обстеження  матеріально-побутових умов проживання дитини

1.Прізвище ім’я та по батькові дитини ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

2. Рік народження ________________________________________________________________________________

3. Адреса _______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

4. Вид та розмір пенсії (допомоги) __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

5. Особи, які прописані і проживають разом із дитиною:

1. ______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________3. ______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

6. Підсобне господарство, характеристика, розміри ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Житлово-побутові умови проживання: (стан житла, стан здоров’я, умови проживання, забезпечення паливом, тощо)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________                                    ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Наявність окремого куточка чи кімнати дитини_____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Стан здоров’я членів сім`ї: дорослі з особливими потребами__________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Діти з особливими потребами______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 

10. Висновок в доцільності надання допомоги ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Члени комісії:

1. ______________________________________________________________________________________________

(посада, прізвище, підпис)

2. ______________________________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________________________

                                                                                                                     ”___” ________________20__ р.