Анкета

Ваша стать _______                                                 Ваш вік - _______ років

1.  Яке ваше ставлення до вживання спиртних напоїв?  а) негативне;                               в) допустимо в окремих випадках; б) позитивне;                                г) важко відповісти. 2.  Яке ваше ставлення до тютюнокуріння? а) негативне;                                    в) допустимо в окремих випадках; б) позитивне;                                   г) важко відповісти. 3. Яке ваше ставлення до вживання наркотичних речовин? а) негативне;                                    в) допустимо в окремих випадках; б) позитивне;                                   г) важко відповісти. 4. Чи пробували ви коли-небудь алкоголь?   а) один раз;                                     г) ніколи не пробував; б) періодично вживаю;                    д) взагалі не бажаю мати справу з алкоголем. в) постійно вживаю; 5. Чи пробували ви коли-небудь курити?      а) один раз;                                    г) ніколи не пробував; б) періодично курю;                           д) взагалі не бажаю мати справу з тютюном. в) постійно курю; 6. Чи пробували ви коли-небудь наркотики? а) один раз;                                      г) ніколи не пробував; б) періодично  вживаю;                 д) взагалі не бажаю мати справу з алкоголем. в) постійно вживаю; 7. Якщо ви курите, то як довго? а) протягом останнього місяця;              г)довший термін; б) близько півроку;                                   д)взагалі не курю. в) протягом останнього року; 8. Ви можете відмовитись від куріння сигapeт? а) до закінчення школи;                       г) вважаю це не важливим; б) на все життя;                                     д) важко відповісти. в) не знаю; 9.     Які спиртні напої ви вживаєте?      а) пиво;                                                              г)міцні напої; б) слабоалкогольні напої;                                  д) інше.  в) вино; 10.                       Як довго ви вживаєте спиртні напої? а) протягом останнього місяця;                    г) довгий термін; б) близько півроку;                                    д) не вживаю. в) протягом останнього року; 11.                       Де в наш час можна придбати наркотики?       а) серед однолітків;                                              д) у спеціальних місцях; б) у старших за мене молодих людей;                 е) не знаю. в) у однокласників; г) у старшокласників; 12. Де можна отримати правдиву інформацію про тютюн, алкоголь, наркотики та їх  вплив на здоров'я?  а) з телепередач;                                                             є) на спеціальних тренінгах в школі;  б) на спеціальних заняттях в школі;                             ж) на спеціальних тренінгах;  в) від вчителів;                                                                 з) від психолога;  г) від друзів;                                                                     к) інше. д) з газет, журналів;          е) від батьків; 13.                       Чи вважаєте ви, що сьогодні з- поміж ваших однолітків існує мода на:

№	Твердження	Так	Ні	Важко відповісти
1	«Крутий» одяг.
2	Відвідувaння дискотек, нічних клубів.
3	Ролики.
4	Куріння.
5	Проба будь-якого наркотику.
6	Мобільні телефони.
7	Регулярне вживання наркотиків.
8	Заняття спортом.
9	Вживання алкогольних напоїв.
10	Інше (вкажіть)

14.Чи згідні Ви з наступними твердженнями?

№	Твердження	Так	Ні	Важко відповісти
1	2-3 цигарки не шкідливо.
2	Дим цигарок завдає шкоди самому курцю, а оточуючим - ні.
3	Куріння погіршує пам'ять.
4	Бувають нешкідливі сигарети.
5	Люди, які курять, зазвичай хворіють стільки ж, скільки й ті, хто не курить.
6	Позбутися звички курити дуже легко.
7	Вживання пива не призводить до алкогольної залежності.
8	Алкоголізм - це хвороба.
9	Алкоголізм може бути тільки у дорослих.
10	Наркотики - це ліки від неприємностей і проблем.
11	Наркотики дуже рідко бувають причиною смерті людей, які їх вживають.
12	Наркотична залежність розвивається у підлітків швидше, ніж у дорослих.
13	Людина, яка вживає наркотики більш впевнено почувається у суспільстві.
14	Наркотична залежність може виникнути після кількох вживань наркотиків.
15	При бажані можна легко позбутися наркотичної залежності.

15. Як Ви вважаєте наскільки людина ризикує нашкодити своєму здоров’ю, якщо вона:

№	Дії	Ризику взагалі немає	Слабкий ризик	Великий ризик	Важко відпо-вісти
1	Не курить, але часто буває в компанії, в якій курять.
2	Курить сигарети кожного дня.
3	Вживає спиртні напої 1-2 рази на місяць.
4	Постійно вживає слабоалкогольні напої («Джин-тонік», «Лонгер», «Ром-кола», пиво тощо).
5	Інколи нюхає токсичні речовини.
6	Пробує будь-які наркотики, але тільки один раз.
7	Інколи курить наркотичні речовини.
8	Вживає наркотики 1-2 рази на тиждень.
9	Вживає наркотики систематично.

 16. Як Ви вважаєте …

збереження мого здоров’я, в першу чергу залежить від …	батьків	лікарів	мене самого	вчителів	друзів	Інше (вкажіть)

Дякуємо за активність!